蒋忠胜医生的科普号

肝纤维化是指在各种慢性肝病时，肝细胞发生持续、反复的坏死或炎症刺激，导致机体发生修复反应，大量纤维增生同时伴有纤维降解相对或绝对不足，细胞外基质在肝内大量沉积。肝纤维化是许多慢性肝病的共同病理过程，大量临床研究表明，因为体内存在纤维降解机制，肝纤维化是可以减轻或逆转，甚至早期肝硬化也可能逆转，但发展至中晚期肝硬化则再不可逆。如能阻断、减轻乃至逆转肝纤维化，就能在很大程度上改善慢性肝病患者的预后。因此，肝纤维化的早期诊断，对判断慢性肝病的疾病进展、临床结局、选择抗肝纤维化治疗药物及其疗效考核具有重要的临床意义。长期以来，肝纤维化的诊断依赖于肝活检病理诊断，这种创伤性检查具有许多明显不足，如具有创伤性、难以反复活检、有一定的并发症（1/3的患者有疼痛；0.3％的患者出现严重并发症，包括出血，气胸，结肠和胆囊穿孔等；还有0.03％的死亡率[1]）、病变在肝脏内不均匀、存在观察者自身和观察者之间的差异（半定量分期系统可误差1-2期）、标本长度不够（长度

慢性肝病患者到医院看病，抽血查二对半、肝功，做肝脏B超，了解疾病的活动性和严重性，已成为广大病友的常识，但通过肝穿刺采取肝组织标本进行病理学检查来判断肝病的严重性却并非大家都知道，肝脏活组织病理学检查的重性和必要性往往被大家所忽视。目前对肝病患者主要检查手段有血液生化、影像学、肝组织活检。肝活体组织学检查是一种能直接了解组织的病理变化，做出较精确诊断的检验方法，是公认的“金标准”，其诊断价值远远高于血液生化、影像学检查的诊断价值，亦是其他检查所无法替代的。1、了解肝脏病变的程度和活动性：肝穿刺活组织检查是一种能直接了解组织的病理变化，并可以做出较客观、精确诊断的检查方法。有不少慢性乙型肝炎患者，感染肝病病毒时间很长，但抽血化验发现转氨酶异常可能仅有半年时间，肝病病毒含量水平也不高。这样的病人通过肝穿刺能发现慢性肝病是否处于活动期，并能推断其病变的轻重程度。2、发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化：特别是肝纤维化，在发病早期，通过血液化验、B超检查一般难以发现。但是通过肝脏穿刺检查，可以对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行精确诊断，并能够鉴别肝硬化临床类型，区分是酒精性肝硬化，还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎。例如，一些诊断为慢性无症状肝病病毒携带者的患者，通过肝脏穿刺检查，可发现是活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。3、有利于药物的选择和药物的疗效判断：治疗前后肝活检组织病理变化是评判药物治疗效果的可靠指标，为临床药物治疗提供客观的评价依据。目前常用的抗肝病病毒的药物有干扰素与拉米夫定，应用干扰素或拉米夫定进行抗病毒治疗，不仅疗程长，且价格昂贵。治疗前如能进行肝穿刺，根据肝组织炎症活动程度，有选择性和针对性地应用抗病毒药物，将明显提高疗效。4、提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据：大部分肝炎病毒是嗜肝病毒，它们往往多在肝组织中寄生。只有血清肝病病毒达到一定量时，临床化验才能够检测得到。所以目前仍有一些病毒性肝炎，临床化验显示血清肝病病毒标志物全部是阴性，难以确定其病原。但是，通过肝穿刺，用超敏感免疫组织化学和原位分子杂交技术，可检测出寄生在肝组织中的肝炎病毒。5、作为慢性肝炎病情、预后的评判指标：肝穿刺可发现肝组织的病变情况，为病情变化、预后的判断提供客依据。重型肝炎如以肝细胞水肿为主，则病情较，预后较好，病死率较低；如以肝细胞坏死为主，且正常肝细胞残存率较低，则病情严重，预后较差，病死率高。6、鉴别黄疸的性质和原因：临床上有些黄疸往往难以确定其病因，通过肝活检则可以确定黄疸是胆红素代谢障碍，或是肝细胞性黄疸，还是胆汁淤积所致，是病毒性还是药物引起。不同的病因，预后和治疗是完全不同的，只有诊断清楚，才能制定正确的诊疗方案。7、有利于多种肝病的鉴别诊断：许多临床诊断比较困难的慢性肝病，如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝结核、肝肉芽肿、血吸虫病、肝肿瘤、脂肪肝、肝脓肿、原发性胆汁性肝硬变及各种代谢性肝病（肝豆状核变性、肝糖原累积病、肝脏淀粉样变性）等，往往需要通过肝穿刺来了解病人的肝脏病变，为明确诊断提供重要的甚至可能是决定性的依据。8、可以进行诊断性治疗：在B超或CT引导下，有目的性地肝穿刺，可开展肝脓肿穿刺排脓、注射药物，无水酒精瘤内注射治疗肝癌等。在进行穿刺取材、诊断的同时，还可以开展诊断性治疗，做到诊断治疗两不误。

目前肝活检仍然是诊断肝纤维化最可靠的方法，然而，其作为一种创伤性检查方法，有潜在的并发症，不易被患者所接受，不便常规随访及动态观察，临床应用受到限制[1、2]。近年来，联合使用多项血清学指标建立无创诊断模型以判断慢性肝病肝纤维化程度逐渐成为一种趋势。Bonacini's Cirrhosis Discriminant Score（CDS）就是Bonacini等提出的用于诊断慢性丙肝肝纤维化程度的无创诊断模型[3、4]。本研究把这个模型应用于我国慢性乙型肝炎，验证其临床价值。1 资料与方法1.1 研究对象 2006年6月至2008年3月期间在广西柳州市人民医院感染病科住院的慢性乙型肝炎患者172例，诊断符合2000年的《病毒性肝炎防治方案》[5]。患者入选前乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝病毒(HBVDNA)阳性持续时间至少6个月，年龄15至68岁之间，性别不限，无抗病毒药物和抗肝纤维化药物治疗史，排除合并有甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染。所有患者均接受肝组织病理学检查，并留取血清做相关指标检测。患者的临床、血液和生化指标均在行肝活检当天或前一天采集和记录。1.2 实验室检查 肝功能[谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶(AST）、血常规[血小板（PLT）]和凝血功能[凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）]的结果来自广西柳州市人民医院检验科的临床常规检测结果。1.3 组织学检查 术前常规化验后，如无禁忌症，则在患者签署肝脏穿刺活检知情同意书的情况下行肝脏穿刺术。在B超多普勒定位引导下进行肝脏穿刺，用19G一次性肝脏穿刺针或普通肝脏穿刺针进行常规快速1秒钟穿刺活检法抽吸活检，要求取材肝组织长度在1.5cm以上，10%甲醛固定，肝组织经固定、脱水、石蜡包埋、切片后按常规操作进行苏木素-伊红染色，由二名病理专科医生用显微镜盲法阅片。肝纤维化分为五期即SO：无纤维化；S1：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化；S2：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3:纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4:早期肝硬化[6]。由2位病理医生盲法独立读片，如诊断不一致时进行重复读片以达成共识。1.4 计算方法 CDS的计分规则[3、4]见表1。表1：CDS的计分表0123456INR1.4AST/ALT>1.71.2-1.70.6-1.19340280-340220-279160-219100-15940-99

肝组织病理学检查是诊断肝纤维化的“金标准”，然而，其作为一种创伤性检查方法，有潜在的并发症，不易被患者所接受，不能动态观察病情的进展及疗效[1]。近年来，联合使用多项血清学指标和临床指标建立无创诊断模型以判断纤维化程度逐渐成为一种趋势。天门冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数（APRI）[2、3]和Forns指数[4、5]是近年来国外用于诊断慢性丙肝肝纤维化程度的无创诊断模型。本研究把这2个模型应用于我国慢性乙型肝炎，旨在验证其诊断慢乙肝肝纤维化程度的临床价值。1 资料与方法1.1 研究对象 2006年6月至2008年3月期间在我科住院的慢性乙型肝炎患者172例，诊断符合2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》[6]。患者入选前乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝病毒(HBVDNA)阳性持续时间至少6个月，年龄平均35（15～68）岁，男性133例，女性39例，无抗病毒药物和抗肝纤维化药物治疗史，排除合并有甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染。所有患者均接受肝组织病理学检查，并留取血清做相关指标检测。患者的临床和生化指标均在行肝活检当天或前一天采集和记录。1．2 方法1．2．1实验室检查 γ-谷氨酰转移酶（GGT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆固醇（Tch）的测定采用全自动生化分析仪，血小板（PLT）的检测采用全自动血细胞分析仪。1．2．2 组织学检查 术前常规化验后，如无禁忌症，则在患者签署肝脏穿刺活检知情同意书的情况下行肝脏穿刺术。在B超多普勒定位引导下用19G一次性肝脏穿刺针或普通肝脏穿刺针进行常规1秒钟穿刺活检法抽吸活检，要求取材肝组织长度在1.5cm以上，10%甲醛固定，肝组织经固定、脱水、石蜡包埋、切片后按常规操作进行苏木素-伊红染色。肝纤维化分为五期即SO：无纤维化；S1：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化；S2：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3:纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4:早期肝硬化[6]。由2位病理医生盲法独立读片，如诊断不一致时进行重复读片以达成共识。1.2．3 计算方法：APRI=AST（ULN）/PLT（109/L）×100[2、3]；Forns指数=7.811-3.131×logePLT（109/L）+0.781×logeGGT（U/L)+3.467×loge年龄（岁)-0.014×Tch（mmol/L)[4、5]。1.3 统计学处理 使用SPSS13.0进行统计学分析。计量资料以 x(—) 土s表示。按肝纤维化分期设定3个判定点，把肝纤维化分成无或轻度肝纤维化（S0-S1期）、显著肝纤维化(S2-S4期)和肝硬化(S4期)。对每个判定点以肝活检病理分期为金标准绘制受试者工作特性曲线(ROC)，计算曲线下的面积(AUC)，找出ROC曲线上敏感度（SN）和特异度（SP）相加最大时对应的最佳诊断值，计算其阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。以P

肝组织病理学检查是评估慢性肝病肝纤维化的金标准。然而，肝活检由于是创伤性操作，限制了其在临床的应用[1]。近年来，联合使用多项血清学指标和临床指标建立无创诊断模型以判断纤维化程度逐渐成为一种趋势。年龄-血小板指数（API）[2]和谷草转氨酶-谷丙转氨酶的比值（AAR）[3]是两个所需指标相对简单的用于诊断慢性丙肝肝纤维化程度的无创诊断模型。本研究把这两个模型应用于我国慢性乙型病毒性肝炎，验证并比较其诊断慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化程度的临床价值。1 材料与方法1.1 研究对象 2006年6月～2008年3月在我科住院的慢性乙型病毒性肝炎患者172例，诊断符合2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》[4]。患者入选前乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝病毒(HBV DNA)阳性持续时间至少6个月，年龄15～68岁之间，性别不限，无抗病毒药物和抗肝纤维化药物治疗史，排除合并有甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染。所有患者均接受肝组织病理学检查，并留取血清做相关指标检测。患者的临床和生化指标均在行肝活检当天或前一天采集和记录。1.2 实验室检查 谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶(AST）和血小板（PLT）的结果来自我院检验科的临床常规检测结果。1.3 组织学检查 术前常规化验后，如无禁忌症，在患者签署肝脏穿刺活检知情同意书的情况下行肝脏穿刺术。在多普勒B超定位引导下用19G一次性肝脏穿刺针进行常规快速穿刺活检法抽吸活检，要求取材肝组织长度在1.5 cm以上，10%甲醛固定，肝组织经固定、脱水、石蜡包埋、切片后按常规操作进行苏木素-伊红染色，由两名病理专科医生用显微镜盲法阅片。肝纤维化分为五期即SO：无纤维化；S1：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化；S2：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3:纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4:早期肝硬化[4]。由2位病理医生盲法独立读片，如诊断不一致时进行重复读片以达成共识。1.4 计算方法 AAR=AST/ALT； API指数包括年龄和血小板等两个指标，其计分范围为0-10分，其中规定年龄